Por qué es importante hacer un uso adecuado de la sangre
La seguridad de los tratamientos y su eficacia son aspectos prioritarios para los sistemas sanitarios. Dado el gran número de reclamaciones judiciales que se han producido en relación con la transfusión sanguínea en Canadá, Inglaterra, Francia, Irlanda y otros países, resulta imprescindible que los hospitales sean capaces de demostrar en todo momento que la transfusión es un procedimiento seguro, clínicamente eficaz y eficiente. A continuación se exponen algunas de las razones que justifican esta afirmación:
Responsabilidad
La sangre es un tejido humano a la vez que un recurso precioso y escaso. Muchos países tienen dificultades para que la oferta satisfaga a la demanda. La disponibilidad de componentes sanguíneos en la UE depende en gran medida del apoyo de los donantes voluntarios. El envejecimiento de la población en muchos países de la UE y la implantación de nuevas medidas preventivas para evitar efectos adversos a los receptores de una transfusión de sangre han incrementado los problemas para mantener unas reservas de sangre suficientes. Los Servicios de Transfusión fomentan la donación como una contribución básica para el tratamiento de los pacientes, por lo que tanto los hospitales como los Centros de Transfusión tienen la obligación de demostrar a los donantes que cada donación se utiliza con el debido cuidado y de forma racional, eficaz y justificada. Los pacientes, por otra parte, necesitan que se les garantice que la sangre es segura, que está disponible y que se utiliza únicamente cuando es preciso.
Cumplimiento de la legislación de la UE
Las Directivas de la UE en materia de sangre imponen una responsabilidad legal a las direcciones de los hospitales para que introduzcan un sistema de calidad que abarque toda la cadena transfusional. Los Centros de Transfusión deben velar por el mantenimiento de los sistemas de gestión de la calidad y realizar inspecciones periódicas. Por su parte, los Servicios Hospitalarios de Transfusión deben cumplimentar anualmente los formularios de autoevaluación y pueden ser inspeccionados sobre la base de dichos formularios. En la UE existe el requisito legal de notificar los efectos adversos, así como de poder realizar un seguimiento de todos los componentes sanguíneos desde el donante hasta el receptor.
Acreditación
Las instituciones que pretendan obtener una acreditación/certificación de calidad, deberán demostrar ante entidades certificadoras reconocidas que aplican un sistema de gestión de la calidad.
Presiones legales y de los medios de comunicación
Es probable que las acciones judiciales, las encuestas públicas, las investigaciones y las críticas de los medios de comunicación derivadas de los perjuicios sufridos por algunos pacientes que han sido transfundidos llamen la atención de los directores de hospital (y que éstos destinen los recursos necesarios) para evitar problemas similares en el futuro. La experiencia observada en varios países ha demostrado que los efectos adversos pueden tener consecuencias
médico-legales y riesgos de publicidad y de mala reputación para un hospital, y pueden llegar a afectar a todo el sistema sanitario.
Coste
El coste de los componentes sanguíneos ha aumentado a raíz de los nuevos requisitos de seguridad y otros aspectos técnicos. Por ejemplo, en Francia, el coste global de los componentes sanguíneos aumentó un 37% entre 1998 y 2008. El coste por habitante en Francia era de 6,8 € en 1999 y de 8,8 € en 2008.
Resumen del manual
Los detalles del proceso de transfusión clínica varían entre los Estados miembros de la UE, pero existen determinadas medidas esenciales que son comunes a la mayoría de ellos. Dichas medidas se muestran en la Figura 1.1, y el capítulo 2 (Figura 2.1) recoge más detalles.
Mejora de la calidad. Análisis y prevención de errores
Las figuras siguientes (1.2 1.7) se presentan con el mismo diseño y muestran, para cada uno de los pasos principales del proceso de transfusión clínica, ejemplos de errores en el proceso, las posibles consecuencias para el paciente, algunos motivos subyacentes de los errores y, por último, algunos aspectos clave para prevenirlos y evitarlos. El tema de estas tablas se trata de forma más detallada en los capítulos siguientes del manual.
Figura 1.2 Análisis y prevención de errores en las decisiones relacionadas con la transfusión clínica
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Decisión clínica
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| Pasos del proceso |
Posibles errores |
Consecuencias
para el paciente |
Motivo de los errores |
Prevención y evitación |
- Evaluar el estado clínico del paciente
- Si está indicada la
transfusión, decidir los
componentes adecuados
y el número de unidades
- Hablarlo con el paciente
- Obtener el consentimiento
- Registrar la indicación de la transfusión y la conformidad del paciente
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- Mala decisión clínica
- Transfusión innecesaria
- Error en el componente administrado
- Error en la dosis administrada
- Paciente no informado
- Consentimiento no registrado
- Pérdida del historial del paciente
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• Transfusión asociada a
sobrecarga circulatoria
• Exposición evitable
del riesgo de infección
o del riesgo inmunológico
• Riesgo de isquemia
miocárdica
• Reclamación del paciente
• Ausencia de registros
disponibles para
defender una acusación
médico-legal
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• Falta de conocimientos sobre transfusiones o desviación
respecto a las guías
• Evaluación clínica
inadecuada
• Desconocimiento de la
importancia de informar y
obtener el consentimiento
• Información al paciente
no disponible
• Información dada en
un momento inoportuno
• El paciente no puede
leer ni comprender la
información dada
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• Recomendaciones clínicas disponibles
• Auditar el cumplimiento de las recomendaciones
• La persona que determina el
tratamiento debe tener un
conocimiento exhaustivo de
las indicaciones de los
componentes sanguíneos
y para responder a las
preguntas del paciente
• La información escrita dirigida al paciente se da
en el momento oportuno,
y es legible y comprensible
• Debe recabarse el
consentimiento por escrito
• Auditar el cumplimiento
de los procedimientos
• Investigar los errores, los
efectos y las reacciones
• Mejorar los procedimientos
utilizando la experiencia
adquirida
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Figure 1.3 Analysis and prevention of errors in ordering blood components
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Patient Sample and Request for Blood
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| Steps in the process |
What can go wrong |
Consequences
for the patient |
Why it goes wrong |
Prevention
and avoidance |
- Identify patient correctly
- Decide which component is needed and the quantity
- Complete blood request form or electronic order
- Take pre-transfusion sample
- Send blood sample and request to hospital blood bank
- If required, initiate major haemorrhage procedure (MHP)
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- Pretransfusion sample taken from wrong patient
- Failure to communicate transfusion requirements
- Incorrect blood group in patient’s record
- Inappropiate dose/volume
- Patient receives blood intended for another person
- Failure to recognise a major haemorrhage
- Major haemorrhage procedure not activated
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- Immunosuppressed patient put at risk of graft versus host disease
- Delayed haemolytic transfusion reaction
- Young female sensitised to RhD
- Patient transfused with wrong component or quantity
- Fatal ABO incompatibility reaction
- Death or serious complications due to delayed transfusion
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- Inadequate information on form
- Request form completed incorrectly
- Incorrect details on sample tube
- Correct patient, but sample tube wrongly labelled
- Sample taken from wrong patient
- Sample transport inappropriate for situation
- Ignorance of major harmorrhage procedure (MHP)
- No MHP available
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- Patient identification policy in place and observed
- Minimum data set for patient ID in place and observed
- Prescriber knows procedure for pretransfusion sample and blood request
- Prescriber knows the indications for particular type of component (e.g. irradiated), establishes patient’s requirement and orders correctly
- Clinical laboratory and transport staff are familiar with and trained in major haemorrhage protocol
- MHP is practised periodically (“fire drill”)
- Compliance with procedures is audited
- Errors, events and reactions are investigated
- Procedures improved by lessons learned
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Figure 1.4 Analysis and prevention of errors in pretransfusion testing
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Errors in Pretransfusion Testing
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| Steps in the process |
What can go wrong |
Consequences
for the patient |
Why it goes wrong |
Prevention
and avoidance |
- Note urgency of request.
If necessary, confirm with requesting clinician
- Select approved procedure that is suitable for degree of urgency
- When request is received check (control) patient sample and request for consistency and completeness of patient ID data
- Note any specific requirements (e.g. irradiated component)
- Determine patient’s ABO and RhD type. Screen patient’s serum for red cell alloantibodies
- Check if this data is consistent with any previous laboratory records for the patient
- Select suitable units
- Perform compatibility test (crossmatch)
- Label, record and dispatch selected units
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- Urgency misunderstood
- Inappropriate procedure selected
- Patient sample and request not checked for consistency and completeness
- Verbal correction of details accepted
- Requesting clinician does not specify
- Blood bank staff do not register the requirement
- Blood bank records not checked
- Error in testing procedure or recording of results
- Failure to check if previous record exists or to find record
- Failure to select appropriate units (e.g. irradiated)
- Error in testing procedure or recording of results
- Incorrect labelling
- Dispatch to wrong destination. Inappropriate transport method
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- Delayed transfusion: risk of exsanguination
- Risk of incompatible transfusion due to mistaken identification
- Delayed transfusion
- RhD sensitisation of Rh O negative recipient
- Delayed haemolytic reaction due to missed alloantibody
- Risk of graft versus host disease
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- Failure of communication
- Blood bank reluctance to issue uncrossmatched red cells
- Clinical unit reluctant to transfuse uncrossmatched red cells
- Staff failure to comply with SOP
- Poor training
- No SOP
- Failure by requesting clinical staff
- Defective or lost patient records
- Defective reagents
- Defective equipment
- Inadequate records system in blood bank
- Suitable units not available
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- Major haemorrhage procedure should specify how urgent requests are communicated
- Blood bank should insist on correct identification and a fresh sample if necessary
- Training for all staff concerned
- Internal and External Quality control of blood bank performance
- Install effective paper or computerised system staff training
- Maintain appropriate stock in blood bank
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Figure 1.5 Analysis and prevention of errors in delivering blood to the clinical area
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Deliver Blood Component to the Clinical Area
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| Steps in the process |
What can go wrong |
Consequences
for the patient |
Why it goes wrong |
Prevention
and avoidance |
- Pick up blood component from storage site
- Deliver blood component promptly to clinical area
- Blood component received in clinical area
- Store correctly until transfused
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- Wrong unit selected
- One or more patients receive an incorrect blood component
- Delay in supplying blood
- Blood delivered to wrong location
- Blood discarded because of incorrect storage
- Wrong storage e.g. placed in freezer or left on heater
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- Fatal or serious haemolytic transfusion reaction
- Delayed haemolytic transfusion
- Uncorrected severe anaemia
- Increased risk of transfusion to wrong person
- Blood units wasted
- Transfusion reaction due to contaminated or thermally-damaged blood
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- Written patient details not used to select blood unit from storage
- Delivered to wrong location
- Clinic staff unaware that blood delivered
- Blood component damaged by incorrect temperature storage
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- Take written patient ID details when collecting blood units
- Staff responsible for collecting blood are trained in correct procedures
- Standard procedures are documented
- Compliance with procedures are audited
- Errors, events and reactions are investigated
- Procedures improved by lessons learned
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Figure 1.6 Analysis and prevention of errors in administering (transfusing) blood
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Administer Blood Component
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| Steps in the process |
What can go wrong |
Consequences
for the patient |
Why it goes wrong |
Prevention
and avoidance |
- Check patient identity details
- Check written prescription
- Ensure IV line is in order
- Take base line observations
- Inspect condition of unit
- Check expiry date
- Check that patient ID details on identification band and blood component match
- Check that ABO and RhD group on the patient ID label and blood component label match
- Start transfusion at flow rate instructed
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- Transfusion delayed
- Contaminated pack not detected
- Outdated pack transfused
- Patient receives incorrect blood component
- Component transfused too quickly
- Transfusion details not documented
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- Transfusion-associated sepsis
- Death due to transfusion of contaminated unit
- Morbidity due to transfusion of partially haemolysed unit (past its expiry date)
- Death due to ABO incompatibility reaction
- Volume overload (TACO)
- Unit not traceable
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- Pack not inspected
- Discoloration or change in component not noticed
- Expired pack not identified
- Check of patient and unit not performed
- Instructions for infusion not clear or not followed
- Failure to adhere to standard procedure
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- Patient identification policy in place and observed: effective “bedside” check
- Minimum data set for patient ID in place and observed
- Staff responsible for administering blood transfusions trained in procedure
- Standard procedures are documented
- Compliance with procedures are audited
- Errors, events and reactions are investigated
- Procedures improved by lessons learned
- Computerised support system
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Figure 1.7 Analysis and prevention of errors in monitoring the transfused patient
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Monitor the Transfused Patient
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| Steps in the process |
What can go wrong |
Consequences
for the patient |
Why it goes wrong |
Prevention
and avoidance |
- Observe patient’s condition and vital signs
- Recognise and respond appropriately to adverse event
- Record outcome of transfusion
- Assess need for further transfusion
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- Adverse reaction not detected
- Adverse reation not managed correctly
- Delay in obtaining medical assistance
- Delay in assessing continued transfusion requirement
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- Avoidable harm to patient
- Delayed response to transfusion reaction
- Major morbidity or death due to transfusion event
- Incomplete follow-up or investigation
- Records inadequate should there be a complaint or legal challenge
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- Patient not monitored
- Adverse reaction not recognised
- Adverse reaction not responded to appropriately
- Clinical help not called for
- Clinician called fails to respond
- Clinician does not treat the patient’s reaction correctly
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- Doctors and nurses responsible for transfused patients are trained in management of adverse reactions
- Clinical guidelines for management of adverse reactions are available and are used
- Adverse reactions are investigated
- Procedures improved by lessons learned
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42 Scotland Tranfusion Standards